DRG付費改革須化解標(biāo)準(zhǔn)與系統(tǒng)兩大難題
2020-03-24
當(dāng)前，作為深化醫(yī)保支付方式改革的一項重要工作，我國DRG付費國家試點正在有序推進(jìn)。
DRG（Diagnosed Rel at ed Gr oups），即疾病診斷相關(guān)分組，DRG付費是一種按病組打包的定額付費支付方式。一般先按照患者的疾病嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度以及資源消耗程度等因素分為疾病診斷組，并以組為單位打包確定價格與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
為何選擇DRG付費？控費合理?提升效率
DRG付費是目前國際上一種比較有效和先進(jìn)的醫(yī)保支付及管理工具，具有優(yōu)于傳統(tǒng)付費模式的優(yōu)點。下面通過對當(dāng)前較為通行的四種付費模式進(jìn)行比較說明。
1.總額付費模式
在總額付費模式下，醫(yī)保機構(gòu)將特定參保人群的醫(yī)療服務(wù)承包給醫(yī)療機構(gòu)，并遵循“超支不補，結(jié)余留用”的原則。這種付費模式的優(yōu)點在于醫(yī)保機構(gòu)的支出相對穩(wěn)定，有助于控制醫(yī)保支出。然而，從醫(yī)療機構(gòu)的角度分析，當(dāng)疾病的治療費用超出醫(yī)保支付費用時，為了降低醫(yī)療支出，醫(yī)療機構(gòu)可能會犧牲醫(yī)療質(zhì)量，選擇價格較低的藥品，從而出現(xiàn)“劣藥驅(qū)逐良藥”的現(xiàn)象。
國際上，推行醫(yī)保總額付費模式的代表國家之一就是泰國。2002年，泰國著手實施“30銖計劃”，即參與該計劃的患者到定點醫(yī)療機構(gòu)，單次就醫(yī)費用僅30銖（約合6元人民幣）。由于門診疾病以小病和常見病為主，個體差異較小，總額付費模式可以有效降低醫(yī)療費用。然而，在惠及國民的同時，總額付費模式的弊端也很快顯現(xiàn)。為降低醫(yī)保費用，泰國一些醫(yī)療機構(gòu)開始逆向選擇，導(dǎo)致大批治療費用高昂的門診慢病患者被醫(yī)院拒之門外。
2.項目付費模式
項目付費模式是全球主流醫(yī)保付費方式，即按服務(wù)項目（如門診費用、X線檢查、MRI檢查、手術(shù)等）收取醫(yī)療費用。該模式的優(yōu)點主要體現(xiàn)在透明度高和療效顯著。一方面，醫(yī)療項目明碼標(biāo)價，付費透明度較高；另一方面，醫(yī)生受到項目提成的刺激，傾向于運用先進(jìn)的治療手段，包括一線的治療用藥和精密的手術(shù)儀器，以提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。然而，在項目付費模式下，部分醫(yī)療機構(gòu)趨利行為嚴(yán)重，過度醫(yī)療行為頻發(fā)，導(dǎo)致醫(yī)保支出居高不下。可以說，全球醫(yī)保支付方式改革普遍將項目付費模式作為改革的靶點。
3.單病種付費模式
單病種付費模式是指醫(yī)保機構(gòu)針對不含并發(fā)癥、相對單一的疾病制定費用總量標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)費用標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機構(gòu)支付費用。單病種付費模式基于大量數(shù)據(jù)的匯總、清洗與計算，進(jìn)而制定合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，能較好地兼顧控費與效率。然而，單病種付費模式應(yīng)用場景有限，未考慮并發(fā)癥、患者年齡、性別、體質(zhì)等差異性因素，存在一定局限性。
4.DRG付費模式
DRG付費模式是在單病種付費的基礎(chǔ)上衍生出來的、更加科學(xué)合理的付費模式，它根據(jù)患者的年齡、性別、住院天數(shù)、疾病種類、嚴(yán)重程度、并發(fā)癥等因素，將患者歸入診斷相關(guān)組，經(jīng)過綜合分析與科學(xué)測算，提出合理的支付方案。在DRG付費模式下，每位患者均有專屬的支付標(biāo)準(zhǔn)，可以在成本控制的基礎(chǔ)上有效提升治療效果。畢竟，醫(yī)保的核心邏輯并非控費，而是在控費的前提下提升治療效率。
推行DRG付費難在哪里？標(biāo)準(zhǔn)難形成?系統(tǒng)難搭建
DRG付費的科學(xué)分組基于信息系統(tǒng)的搭建，然而目前我國尚未建立統(tǒng)一的疾病診斷與手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)庫，這使得各地在推行DRG付費的過程中缺乏付費標(biāo)準(zhǔn)。從深層次分析，標(biāo)準(zhǔn)庫的設(shè)立源于大量的病例數(shù)據(jù)，而我國普遍存在病歷書寫不規(guī)范和不完整問題，一定程度阻礙了標(biāo)準(zhǔn)庫的順利推進(jìn)。
病案首頁常見問題有：漏項、缺項、填寫不準(zhǔn)確；主要診斷不準(zhǔn)確、其他診斷漏填、手術(shù)及操作項目漏填漏項；醫(yī)師簽名、科室及亞科漏項、缺項、填寫不準(zhǔn)確，其他管理項目漏填、不準(zhǔn)確等。
再進(jìn)一步分析，病歷書寫不規(guī)范和不完整的原因在于醫(yī)生缺乏完善病歷的動力。一方面，完善病歷將增加醫(yī)生的工作量；另一方面，DRG的付費標(biāo)準(zhǔn)可能限制醫(yī)生的處方，影響醫(yī)生收入。
作為國家確定的DRG收付費改革試點城市之一，福建省三明市在病案質(zhì)量、醫(yī)療機構(gòu)精細(xì)化管理、患者醫(yī)療保障待遇方面取得了較大成效，但也出現(xiàn)了一些問題，例如，次均門診費用（即醫(yī)療門診收入/總診療人次數(shù)）呈現(xiàn)“先降后升”趨勢等。這些問題反映出DRG付費改革絕非一蹴而就，醫(yī)保預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、信息系統(tǒng)滯后等問題仍是阻礙DRG付費模式推行的難題。
DRG改革路在何方？
信息建設(shè)、動態(tài)調(diào)整多管齊下
針對DRG付費模式凸顯的問題，醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)需要協(xié)同發(fā)力，建立完善的疾病標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機制。
第一，加強醫(yī)保、衛(wèi)生、社保等部門的合作與交流，建立健全醫(yī)療衛(wèi)生體制，為DRG付費模式的實施夯實基礎(chǔ)。第二，推動醫(yī)院完善信息系統(tǒng)建設(shè)，結(jié)合臨床數(shù)據(jù)修訂醫(yī)療數(shù)據(jù)庫。這一方面可參照我國藥物警戒的發(fā)展路徑，設(shè)立專人落實病案系統(tǒng)管理、病歷填報等工作，利用數(shù)據(jù)賦能升級支付手段。第三，建立疾病標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機制，付費標(biāo)準(zhǔn)需結(jié)合區(qū)域經(jīng)濟、科技發(fā)展等因素動態(tài)調(diào)整，例如創(chuàng)新藥物上市必然帶來診療成本提升，而設(shè)立動態(tài)調(diào)整機制則有助于推動付費標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性與合理性，更加精確地判斷付費發(fā)展趨勢。
隨著我國醫(yī)療改革步入深水區(qū)，改革的重心將逐步擴展至提升醫(yī)療服務(wù)科學(xué)管理上，而DRG付費模式在宏觀預(yù)算管理、資源分配和績效管理中的推動作用，將大幅提升醫(yī)療服務(wù)科學(xué)管理水平。但DRG付費模式在我國的發(fā)展仍需探索。
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