沈陽市人民政府辦公室關于印發沈陽市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案的通知

沈政辦發〔2022〕21號

各區、縣（市）人民政府，市政府有關部門、有關直屬單位：

　　經市政府同意，現將《沈陽市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案》印發給你們，請結合實際，認真貫徹落實。

　　沈陽市人民政府辦公室

　　2022年8月30日

　　（此件公開發布）

沈陽市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案

　　為進一步完善我市城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，提升職工醫保門診保障水平，切實減輕參保人員門診醫療費用負擔，根據遼寧省人民政府辦公廳《關于建立健全全省職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（遼政辦發〔2021〕39號），結合我市實際，制定本實施方案。

　　一、基本原則

　　（一）堅持保障基本。立足我市實際，合理確定門診保障待遇水平，堅持盡力而為、量力而行，將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍。

　　（二）堅持健全機制。實行統籌共濟，強化基本醫療保險互助共濟功能，提高基金使用效率，逐步減輕參保人員醫療費用負擔。

　　（三）堅持協同聯動。完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換，確保改革前后待遇和服務有效銜接。

　　二、主要措施

　　（一）增強門診共濟保障功能。在做好移植抗排斥治療、透析治療等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病醫療保障工作的基礎上，逐步將多發病、常見病等普通門診費用納入統籌基金支付范圍，建立普通門診保障政策，覆蓋職工醫保全體參保人員。參保人員在定點醫療機構發生的超過起付線以上政策范圍內多發病、常見病等普通門診費用，按照一個自然年度累計計算，對于不同等級定點醫療機構設置差異化起付標準和支付比例。年起付標準不低于300元；年最高支付限額不低于5000元；統籌基金支付比例從50%起步。待遇標準適當向退休人員傾斜。待遇保障水平隨經濟發展和醫保基金收支情況逐步調整。按照全省規范門診慢特病要求調整完善我市相關政策。

　　（二）改革個人賬戶管理。在職人員個人賬戶（含已建立個人賬戶的靈活就業人員）計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納部分全部計入職工醫保統籌基金；退休人員個人賬戶由統籌基金按照定額劃入，劃入額度為我市2022年基本養老金平均水平（以我市相關部門公布數據為準）的2%左右。

　　規范個人賬戶使用范圍。個人賬戶資金主要用于支付參保人員及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；可以用于支付配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等個人繳費，以及全省規定的其他支付范圍；不得用于公共衛生費用（國家政策允許的除外）、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。做好個人賬戶收支統計。

　　（三）完善門診保障機制。逐步健全“互聯網+”醫療服務醫保支付政策機制，將符合條件的“互聯網+”醫療服務和符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍。充分發揮定點零售藥店便民、可及作用，逐步支持外配處方在定點零售藥店配藥和結算。按照國家統一部署，加快推進醫療保障信息平臺建設，穩步推進門診費用異地就醫直接結算。

　　（四）健全門診共濟保障付費方式。對普通門診服務，在按照項目付費為主的基礎上，探索實施門診病例分組付費、點數法付費及人頭付費等方式，引導患者有序就醫，保證醫療資源合理配置和基金支出安全可控。對基層醫療服務，探索家庭醫生簽約服務付費機制，加強慢性病管理。按照國家有關規定，科學合理確定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者使用療效確切、價格合理的藥品。實行門診電子病歷管理，加強門診費用數據采集和分析應用，為完善門診付費機制奠定基礎。

　　（五）加強監督管理。建立健全醫保基金安全防控機制，強化對門診醫療費用的醫保大數據智能監控，嚴肅查處過度診療、不合理用藥、個人賬戶套現等違法違規問題。嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。建立對個人賬戶全流程動態管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。完善門診就醫服務管理辦法，強化定點醫藥機構協議管理，健全醫療服務監控、分析和考核體系，引導定點醫藥機構規范提供診療和用藥保障服務。通過協調推動基層醫療服務體系建設，鞏固完善家庭醫生簽約服務，規范長期處方管理，引導參保人員在基層首診，規范轉診。

　　三、組織實施

　　（一）加強組織協調。建立健全職工醫保門診共濟保障機制是深化醫療保障制度改革的重要內容，涉及廣大參保人員切身利益，相關單位要高度重視，切實加強領導，建立協調機制，穩步推進改革；要壓實工作責任，通過分類保障、分步實施，做好改革前后參保人員待遇平穩過渡，逐步實現改革目標；要合理確定改革節奏，聯動實施個人賬戶計入辦法和普通門診統籌改革。2022年年底前正式啟動各項改革任務。

　　（二）協同推進改革。醫保、財政、人力資源社會保障、衛生健康、市場監管等部門要建立協調機制，確保改革目標任務按期完成。醫保部門牽頭做好建立健全職工醫保門診共濟保障機制相關工作，進一步細化職工醫保門診共濟保障配套政策；衛生健康部門要加強醫療機構監管考核，規范定點醫療機構診療行為；財政部門要做好職責范圍內醫保基金監管使用工作，配合醫保部門及時結算定點機構費用；人力資源社會保障部門要及時提供退休人員基本養老保險平均水平等相關數據；市場監管部門要加強零售藥店藥品質量監管，嚴厲打擊非法渠道購銷等違法違規行為。

　　（三）注重宣傳引導。相關單位要通過廣播電視、報刊網絡等媒體，加強政策正面解讀，持續正向發聲，大力宣傳醫療保險門診共濟保障制度改革的重要意義，營造良好輿論氛圍。建立輿情監測和處置機制，積極主動回應社會關切。充分調動社會各界參與改革的積極性和主動性，凝聚社會共識，構建群策群力的良好氛圍。